5세대 실손보험- 보험료는 줄고 보장 범위는 축소

올해 말 출시 예정인 5세대 실손보험 개혁안이 확정되었습니다. 이번 개편의 핵심은 보험료를 낮추는 대신, 비중증 비급여 항목의 보장을 줄이는 것입니다. 중증 질환자의 경우 기존과 동일한 수준의 보장을 유지하되, 상급종합병원 입원 치료 시 본인 부담 상한을 500만 원으로 설정해 보호를 강화했습니다.

5세대 실손보험- 보험료는 줄고 보장 범위는 축소

1. 과잉 진료 의료 쇼핑 줄이고- 비중증 비급여 보장 축소

이번 개편은 실손보험이 ‘과잉 진료’와 ‘의료 쇼핑’을 조장한다는 문제를 해결하기 위해 추진되었습니다. 현재 실손보험 가입자의 9%가 전체 보험금의 80%를 사용하고 있으며, 특히 비급여 항목이 남용되는 현상이 문제로 지적되었습니다. 이에 따라 5세대 실손보험에서는 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나누고, 비중증 비급여 자기 부담률을 50%로 상향 조정했습니다. 즉, 10만 원의 비급여 치료비가 발생할 경우 현재(4세대) 가입자는 3만 원을 부담하지만, 5세대에서는 5만 원을 부담해야 합니다. 또한, 도수 치료나 영양 주사(신데렐라·마늘 주사 등)와 같은 주요 비급여 항목은 실손보험 보장 대상에서 제외됩니다. 이에 따라 단순한 건강 관리를 위한 비급여 치료를 실손보험으로 이용하는 것은 어려워질 전망입니다.

과잉 진료 의료 쇼핑 줄이고- 비중증 비급여 보장 축소

2. 실손보험 급여 항목 변화

응급실 이용 부담 증가 비급여뿐만 아니라 건강보험이 적용되는 급여 항목도 일부 변화가 있습니다. 입원 치료의 경우 기존과 동일하게 본인 부담률 20%가 적용되지만, 외래 진료는 건강보험 본인 부담률과 연동됩니다. 예를 들어 동네 의원에서 외래 진료를 받을 경우 기존 실손보험에서는 6천 원만 부담했지만, 5세대에서는 9천 원으로 증가합니다. 가장 큰 변화는 응급실 이용 시 부담이 증가한다는 점입니다. 현재 경증 환자의 응급실 이용 시 건강보험 본인 부담률이 90%이지만, 실손보험이 이를 보완해 환자 부담은 전체 치료비의 18% 수준이었습니다. 그러나 5세대 실손보험에서는 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용되므로, 환자가 치료비의 81%를 부담해야 하는 경우도 생깁니다. 이는 경증 환자의 응급실 방문을 줄이기 위한 정책적 조치로 풀이됩니다.

실손보험 급여 비급여 항목 변화(출처:연합뉴스)

3. 실손보험 기존 가입자의 5세대 전환은?

5세대 실손보험은 보험료를 30~50% 낮추는 대신 보장을 줄이는 구조로 설계되었습니다. 기존 2~4세대 가입자는 갱신 주기에 따라 2026년 7월부터 순차적으로 5세대 실손보험으로 전환될 예정입니다. 그러나 2009년 9월 이전 가입한 1세대 및 초기 2세대 가입자는 강제 전환 대상이 아니며, 원하는 경우 보험사와 계약을 해지하는 ‘계약 재매입’ 방식이 적용됩니다. 이번 개편이 실손보험의 지속 가능성을 높이는 데 기여할지, 혹은 실질적인 의료비 부담 증가로 이어질지 귀추가 주목됩니다.